附件1

汾阳市适龄妇女免费接种HPV疫苗

工作领导小组

组 长：王宝启 市政府副市长

常委副组长：任淑宏 市卫健局局长

副 组 长：田锦文 市卫健局副局长、市疾控局局长

宋 利 市疾控中心负责人

成 员：吕小转 市妇联主席

刘一民 市财政局党组副书记、总会计师

任秉源 市委教育工委委员

赵洪峰 市融媒体中心总编

各镇（街道）分管卫生健康工作的副职

领导小组下设办公室，设在汾阳市疾控中心，办公室主任由宋利同志兼任。

附件2
年汾阳市HPV疫苗应种摸底和接种登记表
汾阳市 镇（街道） 村（居委会） 学校
编号	姓名	家长姓名	出生日期	现住址	联系电话	是否接种过HPV	备注
是

（注明接种了几针）	否
合计
填报单位： 填报人： 填报日期： 年 月 日

附件3

年 月汾阳市HPV疫苗应种/实种统计表

行政村	各年龄组应种/实种人数	合计
9岁	10岁	11岁	12岁	12岁	14岁	15-45岁	应种	实种
应种	实种	应种	实种	应种	实种	应种	实种	应种	实种	应种	实种	应种	实种
合计
填报单位： 填表人： 填表时间： 年 月 日

附件4

汾阳市预防接种门诊名单及电话

单位名称	联系人	联系电话
汾阳市太和桥街道社区卫生服务中心	王 芳	0358-2106363
汾阳市文峰街道社区卫生服务中心	韩玲玲	0358-7333577
汾阳市西河街道社区卫生服务中心	申秀秀	0358-7233799
汾阳市汾酒集团社区卫生服务中心	王 琳	0358-2108021
汾阳市南薰街道社区卫生服务中心	闫玉婷	19726414776
汾阳市栗家庄镇卫生院	李 娟	0358-2107003
汾阳市贾家庄镇卫生院	曹立全	15364687199
汾阳市肖家庄中心卫生院	王美丽	18435812012
汾阳市三泉中心卫生院	张家玲	0358-7510096
汾阳市冀村镇卫生院	王倩楠	0358-7298667
汾阳市演武镇卫生院	冀永萍	0358-2102062
汾阳市杨家庄镇卫生院	张丽娅	0358-7590464
汾阳市冀村镇城子卫生院	董解星	0358-3336166（转832）
汾阳市阳城镇中心卫生院	王玲玲	15935862201
汾阳市阳城镇见喜卫生院	武靳文	15035365630
汾阳市杏花村镇中心卫生院	崔汉英	13403580081
汾阳市峪道河镇卫生院	李 芳	0358-7551100
附件5

汾阳市人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种

知情同意书

【疾病简介】人乳头瘤病毒（简称HPV）感染是生殖道最常见的病毒性感染，可在男性和女性中引发一系列疾病，包括癌前病变（可能进展为癌症）。虽然绝大多数HPV感染无症状或未引发疾病，并可自行消退，但高危HPV基因型的持续感染可能导致发病。HPV-6、HPV-11、HPV-16和HPV-18等HPV基因型可引发宫颈癌、肛门和生殖器疣、其他生殖道癌和肛门癌等。

【疫苗作用】2价HPV疫苗：可预防高危型HPV16/18病毒感染，可预防70％的宫颈癌。

【接种对象】根据不同的厂家，分别适用于9-30周岁或9-45周岁女性。

【接种程序】9-14岁人群：采用“0-6”免疫程序，即第1剂次接种间隔不小于5个月后再接种第2剂次，共接种2剂，每剂0.5ml。15-45岁人群：采用“0-1-6”免疫程序，即0、1和6月分别接种1剂次，共接种3剂，每剂0.5ml。

【接种禁忌】

1.对疫苗所含任何成分或辅料严重过敏反应者。

2.急性严重发热疾病。

【不良反应】

1.十分常见不良反应：发热、疲劳、肌痛、头痛，接种部位疼痛、红斑、肿胀。

2.常见不良反应：腹泻、超敏反应、咳嗽、恶心、呕吐，接种部位硬结、瘙痒。

3.偶见不良反应：皮疹、荨麻疹、丘疹性荨麻疹等。

【注意事项】

1.本疫苗接种不能取代常规宫颈癌筛查，也不能取代预防HPV感染和性传播疾病的其他措施。

2.接种后请在现场留观30分钟。

3.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%，保护时限也尚未完全确定。

4.仅用于预防用途，不适用于治疗已经发生的HPV相关疾病，不能防止疾病的进展。

5.不能预防所有高危型HPV感染所致病变。

6.妊娠期和哺乳期妇女应避免接种本品。

7.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

8.未尽事宜详见相应疫苗说明书。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况，如有疑问请咨询接种医生。

人乳头瘤病毒疫苗（第 剂）接种知情同意书回执（学校联）

我已认真阅读并知晓本次接种疫苗的相关信息和接种知情同意书内容：

受种者健康状况（有□、无□）接种禁忌症

受种者：□ 同意接种免费国产2价HPV疫苗

□ 同意接种自费HPV疫苗

□ 不同意接种

注：如自愿选择自费HPV疫苗（含进口2价和进口9价HPV疫苗），请自行到辖区接种门诊咨询，自愿自费接种。

家长（监护人）签名： ；受种者姓名： ；联系电话： ；

学校： ；班级： ；日期： 年 月 日。

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人乳头瘤病毒疫苗（第 剂）接种知情同意书回执（接种单位联）

我已认真阅读并知晓本次接种疫苗的相关信息和接种知情同意书内容：

受种者健康状况（有□、无□）接种禁忌症

受种者：□ 同意接种免费国产2价HPV疫苗

□ 同意接种自费HPV疫苗

□ 不同意接种

注：如自愿选择自费HPV疫苗（含进口2价和进口9价HPV疫苗），请自行到辖区接种门诊咨询，自愿自费接种。

家长（监护人）签名： ；受种者姓名： ；联系电话： ；

学校： ；班级： ；日期： 年 月 日。

抄送：市委办公室，市人大常委会办公室，市政协办公室,市纪委监委，

市法院，市检察院。

汾阳市人民政府办公室 2024年5月30日印发