汾医保通﹝2022﹞2号

各股室、医保中心：

现将《汾阳市医疗保障局医药机构定点管理办法（试行）》印发给你们，请结合实际，认真抓好落实。

汾阳市医疗保障局

2022年2月28日

（此件公开发布）

汾阳市医疗保障局

医药机构定点管理办法（试行）

总  则

第一条为加强和规范医药机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号令）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号令）及《山西省医疗保障定点医药机构准入细则（试行）》（晋医保办发[2021]10号），制定本办法。

第二条医药机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医药机构供给侧改革，为参保人员提供 适宜的医疗服务。

第三条本办法中的医药机构包括医疗机构和零售药店，指自愿与汾阳市医疗保障局（中心）签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构、为参保人员提供药品服务的零售药店。

第一章 定点医药机构的准入

第四条符合条件的医药机构，自愿向汾阳市医疗保障局提出医保定点申请，按要求如实提供相关材料。

第五条申请定点医疗机构应具备以下条件：

1、取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证，并开设单位银行账户；

2、具有独立的服务场所，距离300米内，无其他同类型定点医疗机构，在注册地正式运营至少3个月;

3、至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;

4、主要负责人负责医保工作，配备专(兼)职医保管理人员。100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员;

5、具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;

6、具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。

7、设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码;

8、符合法律法规和国家、省、市医疗保障行政部门规定的其他条件。

第六条申请定点医疗机构所需资料：

1、定点医疗机构申请表;

2、医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件;

3、法定代表人身份证复印件或法人授权委托书、代理人身份证复印件；

4、单位银行账户信息证明材料；

5、与医保政策对应的内部管理制度和财务制度等;

6、与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;

7、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

8、国家、省、市医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第七条申请定点零售药店应具备以下条件：

1、取得药品经营许可证，并开设单位银行账户；

2、具有独立服务场所，距离200米内无其他定点零售药店，在注册地址正式经营至少3个月;

3、至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内;

4、至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内;

5、按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识;

6、具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度;

7、具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码;

8、符合法律法规和国家、省、市医疗保障行政部门规定的其他条件。

第八条申请定点零售药店所需资料：

1、定点零售药店申请表;

2、药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人

或实际控制人身份证复印件;

3、执业药师资格证书、注册证书，药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件;

4、医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件;

5、与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度等;

6、与医保有关的“进、销、存”等信息系统相关材料;

7、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

8、国家、省、市医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第九条申请定点医药机构按以下程序办理：

1、申请定点的医药机构向汾阳市医疗保障局医药服务管理股领取申请表；

2、按规定向市医保局医药服务管理股提供相关资料，医药服务管理股受理申请后，进行资料审核，并提出评估小组成员（评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成）。局党组同意后，医药服务管理股组织评估小组评估并形成评估报告，提请局党组会研究；

3、会议研究通过后进行准入公示，公示5个工作日后，无异议的，由医药服务管理股负责签订协议，进行定点备案；

4、医药服务管理股受理申请后，20个工作日内给予办理。申请资料不全的，应自收到材料后3个工作日内一次性告知申请单位补充，补充资料时间不计入评估办理时限。

第二章 定点医药机构的退出

第十条 因各种原因解除或终止医保协议的定点医药机构即为退出医保定点。

第十一条有下列情形之一的，解除医保协议：

1、医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;

2、发生重大药品质量安全事件的;

3、以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的;

4、经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的;

5、以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的;

6、将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的;

7、为非定点医药机构、中止医保协议期间的定点医药机构或其他机构进行医保费用结算的;

8、将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的;

9、拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的;

10、机构名称、法人、场所等被发现重大信息发生变更，但变更后30个工作日内，未到市医疗保障局备案的;

11、定点医药机构停业或歇业后未按规定向市医疗保障局报告的;

12、被吊销、注销医疗机构执业许可证（中医诊所备案证）、药品经营许可证或营业执照的;

13、医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医药机构存在重大违规违法行为且可能造成医疗保障基金重大损失的;

14、未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;

15、法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的;

16、定点医药机构主动提出解除医保协议且市医疗保障局同意的;

17、根据医保协议约定应当解除医保协议的;

18、法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

第十二条有下列情形之一的，终止医保协议：

1、中止医保协议超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的；

2、协议到期协商谈判未达成一致意见的；

3、年度考核不达60分或连续180天不结算的。

第三章 定点医药机构的考核

第十三条定点医药机构年度考核按照医保控费与医疗质量并重、激励与约束并重，遵循公开、公平、公正、客观的原则，对定点医药机构进行考核。

第十四条 年度考核分为日常考核和年终考核，日常考核占20%，年终考核占80%。

第十五条年度考核结果与保证金的返还额度直接挂钩。

第十六条年度考核95分以上，评定为汾阳市优质定点医疗机构，予以挂牌。

第十七条年度考核90分以上，同时具备以下条件的零售药店，评定为汾阳市优质定点零售药店，予以挂牌。

1、经营场所面积布局合理，干净整洁，环境舒适；

2、经营场所内不摆放不允许个人账户支付的物品；

3、工作人员统一着装，持证上岗，举止文明；

4、为本单位职工缴纳职工医疗保险及其他社会保险；

5、医保组织机构健全，制度完善；

6、设立医保专柜，医保相关制度上墙；

7、群众对该定点医药机构的满意度达98%以上。

8、“进、销、存”系统健全，医保票据保存完整；

9、定点药店应同时具有执业类别为“药学和中药学”的相关资质的人员。

第十八条年度考核60分以上不达70分的限期整改，60分以下的解除医保协议。   

附  则

第十九条医保协议是指由汾阳市医疗保障局（中心）与医药机构经协商谈判而签订的，用于规范双方权利、义务及责任等内容的协议。    

本办法由汾阳市医疗保障局负责解释，自2022年3月1日施行。