政策解读：汾阳市人民政府办公室关于印发汾阳市开展城镇职工补充医疗保险及意外伤害保险工作实施方案的政策解读

各乡镇人民政府、街道办事处，各有关单位：

现将《汾阳市开展城镇职工补充医疗保险及意外伤害保险工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

汾阳市人民政府办公室

2020年11月26日

（此件公开发布）

汾阳市开展城镇职工补充医疗保险及意外伤害保险工作实施方案

为深入贯彻落实国务院《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）文件精神，根据山西省人民政府办公厅关于部署2020年下半年深化医药卫生体制改革重点工作任务的通知(晋政办发电〔2020〕60号)、《吕梁市人民政府关于加快发展现代保险服务业的实施意见》（吕政发〔2015〕12号）文件要求，完善多层次医疗保障体系，进一步提高城镇职工基本医疗保障水平，减轻参保人员的医疗费用负担，在我市开展城镇职工补充医疗及意外伤害保险工作，作为对城镇职工基本医疗保险的补充（届时城镇职工意外报销按本实施方案执行），具体实施方案如下：

一、基本原则

开展城镇职工医疗补充、意外伤害保险工作，坚持“依法推进、全市统筹、协同配合”的原则。

二、主要内容

（一）参保对象：参加汾阳市城镇职工基本医疗保险的职工（含在职职工、退休职工）

（二）承保单位：中国人民保健康保险股份有限公司吕梁中心支公司（以下简称人保健康公司）

（三）缴费标准：每人每月9元，合计每人每年108元，采取代扣代缴的形式。根据“山西省人民政府办公厅关于部署2020年下半年深化医药卫生体制改革重点工作任务的通知（晋政办发电〔2020〕60号）”文件精神，积极探索职工医保个人账户购买商业健康保险。在新的缴费机制实施前，资金暂由用人单位统一划拨至人保健康专户（户名：中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司，开户行：中国工商银行吕梁滨西支行，账户：0509256829000021589）。

（四）承保期限：每年1月1日—12月31日，保险有效期与城镇职工基本医疗保险一致。

（五）保险责任

1.补充医疗保险

在保险期内，参保人发生符合城镇职工基本医疗保险报销范围内的合规医疗费用，在扣除职工基本医疗保险及大病保险报销金额后的剩余部分，统一按50%的比例予以报销，最高支付限额10000元。

2.意外伤害保险

    （1）门诊报销：符合基本医疗保险支付范围的无责任意外事故的门诊费用，扣除100元免赔额后，按80%比例赔付医疗保险金，最高支付800元。

（2）住院报销：符合基本医疗保险支付范围的无责任意外事故的住院费用，扣除500元免赔额后，按80%比例予以报销，最高支付150000元。

（3）住院津贴：参保人员因无责任意外伤害入住医疗机构进行治疗，根据该人员的实际住院日期，保险公司从住院第四天开始，每日给付30元的住院津贴保险金，最高给付30天。 

（4）参保人员因无责任意外事故造成死亡的（猝死除外），按照30000元给付身故保险抚恤金。

（5）参保人员因无责任意外造成伤残的，根据伤残等级按比例给付伤残保险金，最高给付30000元。保险期间内，人保健康公司对每一被保险人意外身故保险金与意外伤残保险金的给付总和以该被保险人的保险金额为限。

（6）全国百佳医院预约挂号绿色通道服务。凡参保人员在人保健康公司合作的全国百佳医院就诊时，如有需要，由人保健康公司健康管理部提前安排，参保人员可按约定的时间直接就诊。（门诊挂号、住院及手术每人每年限定一次，门诊挂号3-7天之内、住院及手术15天之内）

（7）异地就诊预约服务。转诊、转院、转外地就诊的参保人员，人保健康公司提供异地就诊预约联系服务，并为其提供预约门诊、床位、手术等服务（目前仅限于北京、上海、天津等地）。

说明：

①上述报销符合《基本医疗保险药品目录》《诊疗项目目录》《山西省公立医疗机构可另收取费用的医用消耗品和卫生材料管理目录》；

②门诊、住院医疗就诊机构需为医保定点医疗机构；

③无责意外事故指由于自身原因所造成的意外伤害，其中打架斗殴、违法犯罪、酗酒、自杀、以及吸毒等意外原因造成情形，不属理赔范围。

3.理赔报销所需资料

（1）被保险人在申请补充医疗保险金时，须提供以下资料：

①保险金给付申请书；

②保险单或其他保险凭证；

③被保险人户籍证明或者身份证明；

④保险人认可的医疗机构出具的诊断书、病历及医疗费用原始收据；

⑤社会基本医疗保险统筹基金管理部门的结算凭证；

⑥被保险人银行账户复印件；

⑦保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。

（2）意外身故保险金：

①申请人和受益人的有效身份证件；

②被保险人户籍注销证明；

③国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；

④被保险人因意外伤害事故由人民法院宣告死亡的，还应提供法院宣告死亡判决书原件；

⑤所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

（3）意外伤残保险金：

①申请人和受益人的有效身份证件；

②市级以上合法的伤残鉴定机构出具的被保险人身体伤残程度鉴定书；

③所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

   （4）意外门诊报销：

    ①被保险人身份证明；（没有身份证的，提供户口关系证明复印件）

    ②保单原件；（留存复印件）

    ③门诊诊断证明书，处方，门诊手册；

    ④发票，收据及相关费用明细清单；

    ⑤意外事故证明；

    ⑥投保人银行账户。（提供本人社保卡）

   （5）意外住院报销：

    ①被保险人身份证明；

    ②保单原件；（留存复印件）

    ③诊断证明书，病历，入院、出院证明；

    ④收据及费用明细清单；

    ⑤意外事故证明；

⑥投保人银行账户。（提供本人社保卡）

（6）报案时效：

    ①门诊、住院意外事件在24小时内报案；

（意外事件必须在24小时内报案，超过报案时间、需自行提供意外证明及照片，没有提供材料的将不予以理赔）

    ②住院事件在3天内报案；

    ③报案电话：0358-8493000。

三、工作职责

市医保局负责此项工作的统筹与综合管理，开展宣传引导、业务指导和监督检查等工作。根据医保政策变化、运行情况、职工反响等因素，结合工作实际，提出下年度实施意见建议。

各乡镇人民政府（街道办事处）、市直有关单位负责做好对本乡镇（街道）、本单位干部、职工的宣传引导工作，并在每年年初将本单位的人员汇总数据，统一将资金拨付至人保健康保险公司。

市财政局负责协助医保局、人保健康保险公司督促各预算单位按时做好资金划拨工作，确保职工意外及补充医疗保险及时生效。

市人社局组织、督促所属经办机构，负责做好退休人员意外保险费用的统一代扣代缴工作。

人保健康公司负责对此项工作的业务宣传和承保工作。同时，负责参保职工在基本医疗报销后的赔偿及意外伤害事故的受理、审核、调查的工作。业务咨询及报案理赔服务电话0358-8493000。

 四、工作要求

（一）城镇职工补充医疗保险及意外伤害保险工作是一项关系到我市城镇职工切身利益的一项民生工程，各乡镇（街道）、各单位一定要高度重视，积极配合，各司其职，全力推进城镇职工补充医疗保险及意外伤害保险工作。

（二）各乡镇（街道）、各有关单位应明确专人负责，做好对本单位职工的摸底工作（退休职工统一由市人社局进行负责摸底统计工作），并根据各单位的数据汇总做好参保基金的代扣代缴工作。

（三）人保健康公司要建立与市医保中心的信息交流平台，认真做好各项工作，切实做到方便职工，快速理赔，热情周到。

（四）人保健康保险公司可根据保险年度承保理赔情况、医疗费用自然增长情况以及保险政策的变化，提出下一年度费率调整的建议，经医保部门同意之后，可通过调整保险费标准、提高最高支付限额等方式解决。

附件：全国百佳医院名单

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全国百佳医院名单