汾医保通﹝2022﹞11号


医保中心、局机关股室、有关医疗机构：

现将《汾阳市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施方案》印发给你们，请贯彻执行。

汾阳市医疗保障局

2022年4月1日

（此件公开发布）

汾阳市城乡居民基本医疗保险

普通门诊统筹实施方案

根据《吕梁市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则》的通知，2020年底前取消城乡居民基本医疗保险个人账户及门诊统筹定额管理，全面开展普通门诊统筹，不再设立个人账户，原个人账户余额，仍按原管理办法执行。结合我市实际制定本方案。

第一章总则

第一条本方案适用于我市城乡居民基本医疗保险参保人员普通门诊统筹基金的使用与管理。

第二条城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹( 以下简称“居民门诊统筹”)遵循以下基本原则：

(一)坚持保障基本，用于保障参保居民日常门诊常见病、多发病就诊发生的医药费用的支出；

(二)坚持统筹共济，坚持总量控制、量入而出，保障适度和待遇公平;做到以收定支，收支平衡，普通门诊统筹基金按乡镇执行总额预算以控制基金风险。

(三) 按照合理布局，方便群众就医要求，确定普通门诊统筹的定点医疗机构，主要依托社区卫生服务中心、乡镇卫生院、合格的村卫生室、校医院（医务室）等基层医疗机构为城乡居民提供门诊统筹就诊服务和待遇支付，降低医疗服务成本，提高医保基金使用效率。

第三条坚持协议管理，对门诊统筹定点医疗机构实行协议化管理，进行日常检查、监督和考核。

第二章  基金管理

第四条居民门诊统筹所需基金按年度从城乡居民基本医保基金中列支。年初预算，年终决算。年度结余计入城乡居民医保基金中统一使用。综合考虑城乡居民医疗需求、费用水平、医疗资源分布等情况，合理预算分配门诊统筹所需基金总量，原则上应控制在当年城乡居民基本医保基金筹资总额的8%，其中20元/人次用于考核合格的家庭医生签约服务费。

第三章 保障范围和待遇标准

第五条居民门诊统筹基金主要用于支付参保居民在本人门诊统筹所辖定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医药费、家庭医生签约服务费等费用。家庭医生签约服务费由门诊统筹基金按规定支付的，不得再向参保签约居民收取一般诊疗费。

第六条在一个结算年度内，居民门诊统筹基金支付费用实行累计计算，年度最高支付限额200元（不含个人负担部分），每次最高支付限额50元，每日最多报销支付一次。未使用的本年度支付限额额度不结转至下年度。

第七条 居民门诊统筹待遇享受期与基本医保待遇享受期相同。门诊统筹待遇不设起付标准，参保居民发生的符合规定的普通门诊医疗费用，甲类药品和基本医疗保险基金全额支付的诊疗项目（简称“甲类项目”）由门诊统筹基金支付60%，乙类药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目（简称“乙类项目”）由门诊统筹基金支付50%。

第八条 下列情形不纳入门诊统筹基金支付范围:

（一）不符合《中华人民共和国社会保险法》规定的医疗费用;

（二）参保居民在非本人门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用;

（三）参保居民在本人门诊统筹定点医疗机构发生的超出门诊统筹年度最高支付限额的门诊医疗费用;

（四）参保居民按规定享受的门诊慢性病治疗费用和门诊特殊药品费用;

（五）参保居民在住院和家庭病床治疗期间发生的普通门诊医疗费用;

（六）已纳入高血压糖尿病门诊用药保障机制保障范围的药品费用;

（七）其它不符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的费用。

第四章  定点服务管理

第九条 居民医疗保险门诊统筹实行门诊统筹定点医疗机构的管理办法。参保居民可在统筹区内居住地医保部门公布的县域内定点基层医疗机构名单中，自行选择（或由医保经办机构指定）一家定点医疗机构作为其门诊统筹定点服务医疗机构。原则上参保居民选择户籍所在地一所基层医疗机构作为门诊统筹定点医疗机构。

参保大学生由所在学校于每年缴费期内统一选择本校医疗机构或一所基本医疗保险定点社区卫生服务机构作为门诊统筹定点医疗机构，经市医疗保险经办机构备案后，承担本校全部参保大学生的门诊统筹医疗服务工作 。

第十条  居民门诊统筹定点医疗机构原则上一年一定，参保居民在下一年度参保缴费时未办理变更登记的，自动延续定点。未成年人、丧失劳动能力的残疾人、无民事行为能力和限制民事行为能力的参保人员由其监护人或亲属代为选择或变更门诊统构筹定点医疗机构。

第十一条居民门诊统筹定点医疗机构应具备满足服务需求的基本条件，备足所需药品，设立专门服务窗口，为参保居民提供优质高效的服务。不得拒绝参保居民选择本单位为门诊统筹定点；不得以任何借口推诿、拒绝参保居民就医。

第十二条居民门诊统筹定点医疗机构应严格遵守基本医疗保险和医疗卫生的各项法律、法规和政策规定，合理诊疗、按规定收费,不得串通参保居民伪造病历资料和检查资料、串换药品、非法套取医保基金。在服务过程中必须对就诊的参保居民进行身份核实和确认，认真记录参保居民门诊就医信息，据实提供收费票据和费用明细清单，并进行单独管理，及时将就医结算信息上传至医保经办机构。对于数据信息上传或上报不符合要求的，市医疗保险经办机构可不予结算。

第五章  费用结算

第十三条吕梁市医疗保险经办机构负责升级建设居民门诊统筹信息管理系统。居民门诊统筹定点医疗机构必须建立符合医疗保险管理要求的信息系统，确保参保居民门诊就医费用直接结算。参保居民凭本人社会保障卡（或医保凭证）等有效证件到居民门诊统筹定点医疗机构门诊就医，只需结算个人应负担的费用，应由门诊统筹基金支付的部分，由医保经办机构以月向定点医疗机构支付。

第十四条市医疗保险经办机构根据核定后的定点人数、按照每人每年50元标准，计算各门诊统筹定点医疗机构门诊统筹基金年度结算定额。

第十五条每月初，市医疗保险经办机构对各门诊统筹定点医疗机构上月发生的门诊医疗费用进行审核，扣除不合理费用、个人自付费用后，与每月结算定额(年度结算定额÷12)比较。经审核的门诊医疗费用低于或等于每月结算定额的，据实结算。可将当月低于定额部分滚动至下月使用；高于每月结算定额的，超出部分暂缓支付，年末根据考核结果进行清算。市医疗保险经办机构每月将结算金额的90%拨付门诊统筹定点医疗机构、其余10%留作服务质量保证金、年终根据医疗服务质量考核结果兑付。

第十六条医疗年度末，市医疗保险经办机构根据门诊统筹定点医疗机构年度应结算金额和各月已结算金额，进行清算。对于高于年度结算定额的，按年度结算定额结算，超出部分不再支付;低于或等于年度结算定额的，且电子凭证激活率和使用率达80%以上，除据实结算外，结余部分经年终考核达95分（含95分以上）且基金使用量在预算总额95%以上全额发放；考核在95分（不含95分）至90分（含90分）且基金使用量在预算总额90%以上按50%发放；考核在90分（不含90分）至85分（含85分）且基金使用量在预算总额80%以上的按20%发放；考核在85分（不含85分）至80分（含80分）之间的且基金使用量在预算总额的70%按10%发放；；考核低于80分（不含80分）或基金使用量在预算总额70%以下，不再结余留用。结余基金用于政策宣传、基层服务能力提升。家庭医生签约服务费在年终考核后拨付（考核方案另定）。

第十七条居民门诊统筹医疗费用的支付方式，由医保经办机构结合实际情况，建立以服务质量为主的考核机制，采取总额预算、按人头付费等多种付费方式。医保经办机构要将门诊统筹政策要求、管理措施、总额预算、次均费用、服务质量、考核办法、奖惩机制、参保居民满意度等落实到医疗服务协议中，并依据协议内容对居民门诊统筹定点医疗机构进行服务质量年度考核，考核结果与基金结算挂钩。

第十八条参保居民因病确需转诊的，经居民门诊统筹定点医疗机构同意后，可转至统筹区内上级定点医疗机构门诊就医，发生的符合规定的门诊医疗费由其门诊统筹定点医疗机构按规定报销。未经转诊，在非定点医疗机构就诊的普通门诊医疗费用统筹基金不予支付。

第十九条参保大学生寒暑假、实习、法定节假日及休学期间发生的门诊(急诊)医疗费用和经本校医疗机构批准转诊的门诊医疗费用先由个人全额垫付，回校后凭有效收费票据、费用明细清单、门诊病历等材料到校医疗机构办理报销手续。

第二十条异地居住并办理异地就医备案的参保居民，在指定的居住地医疗机构就医，发生的普通门诊医疗费用，由本人先行垫付，原则上自费用发生之日起一年内，持有效收费票据、费用明细清单、门诊病历等材料到参保地医保经办机构办理报销手续。

第五章监督管理

第二十一条医保部门要落实对门诊统筹基金的监管责任，建立健全门诊医疗服务监督管理机制，不断完善门诊统筹服务协议、医疗费用支付方式和服务质量考核评价体系，加强对门诊统筹定点医疗机构执行医保政策、履行服务协议情况的监督检查，确保门诊统筹基金安全有效使用。

第二十二条卫健部门要加强对门诊统筹定点医疗机构的监督、管理和指导，督促定点医疗机构规范诊疗服务行为。定点医疗机构要按医保部门有关规定建立公示制度，定期公布门诊医疗服务费用、质量、参保居民满意度等情况，接受社会监督。

第二十三条对于门诊统筹定点医疗机构或参保居民违反门诊统筹政策规定，弄虚作假、伪造医疗文书骗取、套取门诊统筹基金的，由医保部门会同相关部门依法依规严厉查处。

第二十四条本方案自2022年4月1日起施行。上述政策措施与之前我市有关文件规定不一致的，以本方案为准。